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山東省政協(xié)十屆三次會議提案
九三學社山東省委
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，是適應人民群眾日益增長的醫(yī)藥衛(wèi)生需求，是全面建設小康社會和構(gòu)建社會主義和諧社會的一項重大任務。國家于2009年4月出臺了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，提出了“有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”的長遠目標。并制訂了《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案(2009－2011年）》，在該方案中提出了2009年—2011年重點改革的內(nèi)容。通過調(diào)研，我們認為《方案》在其實施過程中可能出現(xiàn)如下問題：
一、涉及利益集團關(guān)系復雜，實施較困難
要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，就要進行“公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務、醫(yī)療保障、藥品供應”四大體系建設。在建設過程中由于涉及的利益關(guān)系復雜，各利益集團之間相互博弈，受損利益集團無折扣地執(zhí)行醫(yī)療改革的任務比較困難，對新醫(yī)改實施制造障礙。我國醫(yī)改歷史經(jīng)驗表明，歷次的改革都是以“維護人民群眾利益”為出發(fā)點，但最終結(jié)果是在不同程度上使群眾不滿意。例如，國務院1997年下發(fā)的《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確地將醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定性為“政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”，但是在此后的執(zhí)行過程中卻是“市場化”和“商業(yè)化”走向，政府的主導作用沒有很好地體現(xiàn)出來。再如，國家發(fā)展改革委員會三令五申地多次“限制藥價”，但實際情況是藥價依然居高不下。所以在新醫(yī)改中強調(diào)“政府主導和公立醫(yī)院公益性改革”，這就需要大幅度調(diào)整個相關(guān)利益集團之間的關(guān)系，強化政府主導，防止政府作用不到位、缺位或越位。
二、方案實施缺乏操作性
《方案》提到要建立覆蓋全體居民的基本醫(yī)療服務，但對全民醫(yī)保的表述并不明確，《方案》中采用了一些諸如“完善”、“探索”之類的用語表達未來的遠景目標，但步驟則不夠具體，難以具體操作。原則很大但是缺少相關(guān)的實施細則，最期待得到回答的一些東西沒有得到一些對應。
三、在一定程度上忽視了“預防為主”的重要性
《中共中央國務院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出：“三年內(nèi)，基本醫(yī)療保障制度將覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，參保率提高到90%以上。2010 年，各級財政對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元，對每人每年大病補償?shù)姆忭斁€提高到城鄉(xiāng)居民收入的6倍。”與此相對比，“……健全城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生服務體系，完善公共衛(wèi)生服務經(jīng)費保障機制，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費標準不低于15元，到2011年不低于20元。逐步縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務差距，力爭讓群眾少生病。”等。是否應從醫(yī)保統(tǒng)籌基金中拿出一定比例的基金用于鼓勵疾病預防控制工作，鼓勵醫(yī)生提供預防保健服務等。所以從政府當前對醫(yī)療補貼和公共衛(wèi)生投入可見，在整個新醫(yī)改方案中，首要關(guān)注的是“治病”問題。但對“預防為主”的衛(wèi)生工作方針有所忽略，這與當前疾病譜和死因譜改變不相適應，其結(jié)果是疾病患病率不但不能得到有效遏制，相反會繼續(xù)上升，是以“治療為主”還是以“預防為主”的方式，這是決定衛(wèi)生總費用是否快速上升的重要選擇，也是決定新醫(yī)改成敗的關(guān)鍵。
四、醫(yī)療費用難以降低
新醫(yī)改方案明確提出，積極引導社會資金以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組，鼓勵大醫(yī)院按照區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃要求，通過托管、重組等方式促進醫(yī)療資源合理流動；在公立醫(yī)院實行分配激勵機制，推行聘用制度和崗位管理制度等。這些措施本質(zhì)上是與“市場化”改革配套的，在實施過程中難免與“新醫(yī)改”的公益性導向相沖突。事實上，醫(yī)生的工資與“創(chuàng)收”掛鉤，醫(yī)療費用就很難真正降下來。而且新方案中提出，改革以藥補醫(yī)機制，通過實行藥品購銷差別加價、設立“藥事服務費”等方式改革藥品加成制度，適當調(diào)整醫(yī)療服務價格、增加政府投入等。在實施過程中，政府投入多少，投向哪里？醫(yī)藥分開能否真正降低“藥價”等都是一些值得商榷的問題，而且增加了“藥事服務費”，這不免有“拆東墻補西墻”之嫌。如果增加了“藥事服務費”，而藥價又沒有真正降下來，那豈不是又增加了病人就醫(yī)負擔？況且醫(yī)院收費項目不減反增，這些問題可能被利益集團利用，不但沒有降低居民疾病負擔，反而增加了利益集團的收費名目，使居民疾病的負擔不減反增，對那些低收入群體來說尤其嚴重。
五、資金具體來源不明，難以保障實施
新方案沒有體制上的實際創(chuàng)新，也沒有資金投入上的變化或改革。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新農(nóng)村合作醫(yī)療已在全國推行，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和醫(yī)療救助制度早就在一些地方開始試點，并非體制“創(chuàng)新”。新方案一再強調(diào)公立醫(yī)院的公益性，但沒有明晰其資金來源，在政府的投入上多用“逐步加大政府投入”一類模糊表述。至于新醫(yī)改后，政府將承擔醫(yī)療衛(wèi)生費用的哪些部分，具體比例多少，沒有說明。由于資金具體來源不清，實施過程中的資金是否能夠到位，各出資方是否能夠及時提供資金以使新醫(yī)改順利進行有待驗證。
鑒于在新醫(yī)改方案的實施中可能出現(xiàn)的上述問題，我們提出以下建議：
一、發(fā)揮政府主導作用，調(diào)整各利益集團關(guān)系，完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制
社會公益性和一定福利性是改革醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須堅持的基本原則。一是加強政府的公共服務和社會管理職能，防止醫(yī)患之間信息不對稱演變?yōu)閷颊叩?ldquo;不公平”。必須依靠政府監(jiān)管，醫(yī)保制約與行業(yè)自律。二是加大政府投入，轉(zhuǎn)換運行機制，強化公立醫(yī)院的公共服務職能，維護醫(yī)院的公益性質(zhì)，從體制機制上逐步消除醫(yī)患之間在經(jīng)濟利益上的對立和沖突。三是推進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)科學發(fā)展，調(diào)整醫(yī)療資源，優(yōu)化服務結(jié)構(gòu)，大力發(fā)展農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生，擴大醫(yī)療服務有效供給，緩解醫(yī)患雙方的供需矛盾。四是完善醫(yī)療保障制度。五是適當提高醫(yī)務人員，特別是基層醫(yī)務人員的待遇。
二、堅持“預防為主”、“防治結(jié)合”的方針路線
在計劃經(jīng)濟時期，由于徹底貫徹了“預防為主”的衛(wèi)生工作方針，我國居民健康水平有了顯著提高。自80年代以來，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)重視經(jīng)濟效益，在一定程度上忽略了健康宣傳教育和慢性病防治工作，使慢性病在全國范圍內(nèi)再度成為一些人群健康的重要因素。國內(nèi)外的疾病預防控制實踐已經(jīng)證明，不重視疾病預防控制工作，再多的醫(yī)療經(jīng)費投入也不能解決根本問題。
預防保健費用低、效果好，是衛(wèi)生工作實現(xiàn)投入少，社會效益高的關(guān)鍵。防治重大疾病，應當根據(jù)普遍性、嚴重性、可干預性和經(jīng)濟有效等原則來確定具體具體病種，確定預防工作的重點。開展重大疾病的群防群治，應當納入當?shù)厣鐣l(fā)展規(guī)劃，堅持預防為主、防治結(jié)合的方針路線。
三、改革醫(yī)療衛(wèi)生管理體制，實行“三個分離”
首先，將公益性醫(yī)院與營利性醫(yī)院分開，公益性醫(yī)院的運營費用由國家財政負擔，不考慮營利問題。其次，實行醫(yī)藥分離，逐步將藥房從醫(yī)院分離出來，使之成為獨立的法人機構(gòu)，最后實現(xiàn)醫(yī)藥分業(yè)管理。再次，實行管辦分離，使醫(yī)院與政府部門的關(guān)系由隸屬關(guān)系變?yōu)楹献麝P(guān)系。建立國家基本藥物制度，合理確定基本藥物目錄的范圍與具體種類，按成本定價原則統(tǒng)一制定零售價，以解決藥價高、定價亂和醫(yī)療服務低性價比等問題。
四、打破城鄉(xiāng)、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制
目前醫(yī)療體制層級化、等級化明顯，導致醫(yī)療保障不公平和醫(yī)療資源分布不均衡等問題，要實現(xiàn)實現(xiàn)有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理分配，切實解決衛(wèi)生資源的“倒三角”問題。各級政府必須確保公共衛(wèi)生服務體系的發(fā)展，財政投入要集中用于保障公眾的基本醫(yī)療服務需求，建立覆蓋全民的一體化的醫(yī)療衛(wèi)生體制。
五、盡快建立城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，保證貧困群體和特殊人群能夠“病有所醫(yī)”
具體做法有：①為特殊困難群體提供醫(yī)療救助金，給救助對象以直接經(jīng)濟補償；②給醫(yī)療機構(gòu)一定的經(jīng)濟補貼，使其能夠減免救助對象的部分或全部醫(yī)療費用；③由政府舉辦專門醫(yī)療救助機構(gòu)，免費為救助對象提供醫(yī)療服務；④在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)，逐步建立定額免費醫(yī)療救助制度。在實行醫(yī)療救助制度時，應遵循滿足基本醫(yī)療需求、限定困難群體、緊急病癥優(yōu)先等基本原則。
（九三學社山東省委員會 參政議政部）
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