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徐凌忠 山東大學(xué)教授、九三學(xué)社社員
從2003年開始，本著多方籌資，農(nóng)民自愿參加的原則，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）試點工作開始在全國范圍內(nèi)逐步推進，截止到2006年12月31日，全國開展新農(nóng)合試點的縣(市、區(qū))達到1451個，占全國總縣(市、區(qū))的50.70%，覆蓋農(nóng)業(yè)人口5.08億，占全國農(nóng)業(yè)人口的58.46%，參加合作醫(yī)療的人口4.10億，占全國農(nóng)業(yè)人口的47.15%，參合率為80.66%，較好地完成了試點工作的預(yù)期目標(biāo)。2007年，全國新農(nóng)合開始由試點階段進入全面推進階段，并確立了實現(xiàn)新農(nóng)合覆蓋全國80%以上縣( 市、區(qū)) 的目標(biāo)，在這個關(guān)鍵時期，我們應(yīng)該認真總結(jié)新農(nóng)合在試點工作中存在的問題，為下一步全面推進新農(nóng)合、確保2010 年實現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的總體目標(biāo)奠定堅實的基礎(chǔ)。
一、在前期的試點工作中，新農(nóng)合主要存在以下幾方面的問題：
1、思想和意識障礙。從政府官員到農(nóng)村基層干部以至于到一部分農(nóng)民對新農(nóng)合不重視甚至有不正確的看法，是影響新農(nóng)合進一步發(fā)展的思想障礙。許多政府官員對農(nóng)村合作醫(yī)療支持和領(lǐng)導(dǎo)不力；有些農(nóng)村基層干部在農(nóng)村合作醫(yī)療問題上有畏難情緒，因而對辦合作醫(yī)療缺乏積極性和主動精神；有些農(nóng)民受其自身文化水平和價值觀等因素的影響，對合作醫(yī)療的互助互濟的性質(zhì)認識不清，所以也不積極參加合作醫(yī)療。
2、自愿參加、以大病為主的原則容易誘發(fā)“逆向選擇”，不利于建立穩(wěn)定的籌資機制。健康人低估參保的重要性，高危人群非常愿意參加的這種“逆向選擇”，即“選擇性加入”和“選擇性退出”可能威脅新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的可持續(xù)性。
3、籌資水平不高，補償水平相對較低 。盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療改善了農(nóng)民對基本醫(yī)療服務(wù)的利用，農(nóng)民抵御大病經(jīng)濟風(fēng)險的能力有所增強，但由于籌資水平不高，補償水平相對偏低，導(dǎo)致農(nóng)民實際保障水平仍舊偏低。2006年參加新農(nóng)合的農(nóng)民中有66.38%的農(nóng)民受益，人均受益僅57.25元，人均住院補償771.31元，人均門診補償13.49元，人均體檢及其它補償10.81元，補償水平比較低，尤其當(dāng)農(nóng)民患了大病需要住院治療時，即使從合作醫(yī)療得到了補償，患者仍然要自付數(shù)千元、甚至幾萬元的巨額醫(yī)療費用，這對于大多數(shù)農(nóng)民家庭來說確實是不小的經(jīng)濟負擔(dān)，這說明現(xiàn)有的籌資水平對于幫助農(nóng)民抵御重大疾病風(fēng)險的作用仍十分有限。
4、尚未建立起穩(wěn)定的長效籌資機制。⑴政府籌資水平應(yīng)隨社會經(jīng)濟發(fā)展而相應(yīng)提高。隨社會經(jīng)濟發(fā)展以及農(nóng)民收入的增長，農(nóng)民的保障水平理應(yīng)相應(yīng)提高。此外，醫(yī)療費用存在著自然增長的客觀現(xiàn)實，如果籌資水平不隨之提高，將會導(dǎo)致合作醫(yī)療籌資水平的相對降低。因此，政府在農(nóng)民基本醫(yī)療保障上的投入也應(yīng)隨時間推移而逐步增加。但是到目前為止尚無任何相關(guān)制度以保證政府的籌資水平隨社會經(jīng)濟增長或財政收入增長而提高。⑵地方政府的資金投入難以到位
農(nóng)村醫(yī)療保障制度作為整個社會保障體系的組成部分，應(yīng)當(dāng)屬于政府承擔(dān)的社會公共事業(yè)職能。但政府對諸如教育、衛(wèi)生、交通、環(huán)保等社會公共事業(yè)的支出項目也相當(dāng)多，政府的財政負擔(dān)也很重。在試點期間，有些試點縣( 市) 的財政壓力已經(jīng)表現(xiàn)出來，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的配套資金難以安全到位。
5、組織管理方面仍存在許多問題。⑴多數(shù)地區(qū)還沒有建立起合理的農(nóng)民繳費機制，導(dǎo)致制度運行的高成本。在農(nóng)民繳費方式上, 有的采取基層干部上門收繳的辦法，有的采取農(nóng)稅部門或信用社代收的辦法，有的采取動員農(nóng)民自行繳費的辦法，有的采取行政手段強行收繳的辦法等。具體的收繳時間也不一致，沒有形成合理、簡便、低成本、有效的機制。各級政府有關(guān)部門每年在合作醫(yī)療繳費時都要進行宣傳發(fā)動，耗費大量的人力、物力和財力，給鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府增加了很大的壓力。同時，由于向農(nóng)民收取資金的工作面廣、量大，占用了基層干部相當(dāng)?shù)臅r間、精力，人力成本和行政成本都很高。⑵新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)管理資源短缺，管理能力建設(shè)亟待加強。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縱深推進，管理資源短缺和管理能力不足問題日漸突出。
第一，包括人、財、物在內(nèi)的管理資源數(shù)量短缺問題比較嚴重。
第二，管理技術(shù)力量薄弱。
第三，管理手段落后，資金監(jiān)管不當(dāng)，報銷程序復(fù)雜，工作效率低下。
第四，經(jīng)辦機構(gòu)多為衛(wèi)生行政部門或下屬單位，難以發(fā)揮規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)行為和第三方控制醫(yī)療費用的作用。
6、服務(wù)機構(gòu)存在的問題。⑴服務(wù)能力不足。由于政府投入不足, 很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)備陳舊、人才流失，致使一些簡單的急癥病人也不能處置。同時，很多村衛(wèi)生室既無固定資金來源，又無專職人員，從業(yè)人員亦農(nóng)亦醫(yī)，素質(zhì)不高，致使醫(yī)療水平普遍較差。另外，農(nóng)村大量的私人診所由于利益驅(qū)動存在賣假藥和醫(yī)生不具備行醫(yī)資質(zhì)等嚴重問題，不但擾亂了正常的醫(yī)療市場秩序，損害人們的身體健康，而且也阻礙著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展。⑵費用控制不力。目前對醫(yī)療服務(wù)需求方的管控成分居多(如起付線、封頂線、報銷比例等)，而沒有建立激勵醫(yī)療服務(wù)供方有效地利用衛(wèi)生資源的機制。在提供環(huán)節(jié)上存在著變相漲價、提供不必要服務(wù)和過度提供服務(wù)等誘導(dǎo)需求行為、截留病人以及諸如虛開發(fā)票、記空帳、將不符合標(biāo)準(zhǔn)的病人收住院等違規(guī)行為，還有少數(shù)提供者想盡辦法“用足政策”，諸如診斷升級、基本用藥目錄執(zhí)行不嚴格等現(xiàn)象并不少見，甚至在基層醫(yī)療機構(gòu)是普遍存在。其結(jié)果是導(dǎo)致不必要醫(yī)療費用的發(fā)生，使原本不高的補償水平“隱性”降低，不僅損害了農(nóng)民的利益，而且降低合作醫(yī)療資金的使用效果和效率。
7、監(jiān)督力度不夠，政策執(zhí)行過程中存在著不規(guī)范行為。盡管各市（區(qū)）都成立了合作醫(yī)療監(jiān)督委員會，并制定了相應(yīng)的監(jiān)督制度，但由于有效監(jiān)督機制缺位，在現(xiàn)行行政管理體制下監(jiān)督委員會參與有效監(jiān)督的動力不足，壓力也不大，監(jiān)督委員會形式化的現(xiàn)象比較嚴重。此外，對醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督需要更多的專業(yè)技術(shù)人員，監(jiān)督委員會的技術(shù)能力還不足以對提供方實行有效監(jiān)督。對農(nóng)民的監(jiān)督，則因該群體的眾多且分散以及就醫(yī)行為的經(jīng)常性，監(jiān)督委員也很難對該群體整體實行有效監(jiān)督。因此，從整體上看市（區(qū)）監(jiān)督委員會并未發(fā)揮出其應(yīng)有作用。
由于監(jiān)督力度較弱，在實際操作中違反政策和管理規(guī)定的行為時有發(fā)生。在籌資中，可能采用代扣、資金滾動等變通辦法，使農(nóng)民參合的自愿性受到影響。在宣傳過程中，存在宣傳不到位，甚至不進行宣傳的問題，導(dǎo)致一些農(nóng)民因不了解情況而對合作醫(yī)療產(chǎn)生諸多抱怨。盡管各市（區(qū)）都制定了公示制度，但也有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村并未按規(guī)定執(zhí)行。還有可能個別地區(qū)資金沒有完全做到封閉運行，基金安全受到威脅。
二、中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的政策建議
1、加強宣傳工作，進一步提高政府官員、農(nóng)村基層干部和農(nóng)民對“新農(nóng)合”的認識。農(nóng)民對“新農(nóng)合”的信任是新農(nóng)合成功的關(guān)鍵。因此，必須切實加強宣傳工作，提高各級政府和農(nóng)民對新農(nóng)合的認識，增強農(nóng)民參與新農(nóng)合的自覺性。各級政府和有關(guān)部門要通過廣播、電視、報刊等形式，宣傳建立新農(nóng)合制度的意義、方針政策，宣傳先進地區(qū)的做法、經(jīng)驗，營造建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保障制度的良好社會氛圍，做到家喻戶曉、人人皆知，切實提高農(nóng)民的參保意識。
2、逐步實施強制參加原則，提高農(nóng)民參合率。目前,由于我國農(nóng)村總體經(jīng)濟發(fā)展水平不高，農(nóng)民收入增長緩慢，應(yīng)堅持農(nóng)民自愿參加的原則。隨著我國農(nóng)村經(jīng)濟的不斷發(fā)展、農(nóng)民收入的不斷增加、農(nóng)村社會保障制度改革的逐步深入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施應(yīng)堅持積極穩(wěn)妥，并在一定范圍內(nèi)實行強制性參加的原則。同時，通過在一定范圍內(nèi)的強制性參加，用制度建設(shè)來約束利益各方，農(nóng)民的參合率才會不斷提高，也才能擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的統(tǒng)籌層次和范圍，降低合作醫(yī)療管理成本，增強合作醫(yī)療的籌資能力，把“基金”蛋糕做大、做強，擴大報銷范圍，提高報銷比例。
3、采取各種相應(yīng)措施，提高合作醫(yī)療對農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險的能力。⑴由于目前合作醫(yī)療補償范圍的限制，多數(shù)地區(qū)對醫(yī)療服務(wù)特別是較高額醫(yī)療服務(wù)的費用補償比例普遍較低，從而使新農(nóng)合對農(nóng)民發(fā)生因疾病直接引起經(jīng)濟風(fēng)險的影響十分有限，許多貧困戶均是“因病致貧”的。因此應(yīng)研究相應(yīng)的有效措施，提高合作醫(yī)療對農(nóng)民抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險的作用。在當(dāng)前較低籌資的狀況下，不同地區(qū)可以根據(jù)當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的特點，在經(jīng)費允許的條件下，對補償比及補償范圍進行適宜的調(diào)整以增加對所關(guān)注重點服務(wù)的抗經(jīng)濟風(fēng)險能力。此外，各地應(yīng)針對當(dāng)前的狀況，認真研究相應(yīng)安排，用好政府近期新增加的10元投入，增強合作醫(yī)療制度整體對農(nóng)民抵御疾病經(jīng)濟風(fēng)險的作用。⑵建立醫(yī)療救助制度，包括定額免費醫(yī)療制度和大額住院費用患者救助制度，保證衛(wèi)生服務(wù)的社會公平性。因為雖然使貧困人口名義上參加新農(nóng)合，但因為他們?nèi)匀荒貌怀鲥X看病，在很大程度上無法承擔(dān)醫(yī)療費用中“自付部分”。因此應(yīng)堅持以政府籌資為主，多渠道籌集資金，設(shè)立大病醫(yī)療救助基金，建立醫(yī)療救助制度，讓農(nóng)村五保戶、貧困家庭等弱勢群體免交個人投入部分，從而使這部分貧困群眾真正能夠看上病。對于促進社會穩(wěn)定、構(gòu)建和諧社會，提高社會公平性具有積極意義。建議：今后從政府衛(wèi)生投入新增部分中，拿出一定比例資金用于建立：1）貧困人口定額免費醫(yī)療制度，免費額度每年在300~500元之間，使之達到正常人群的醫(yī)療消費水平；2）大額住院費用患者救助制度。
4、根據(jù)地區(qū)差異，采用多種籌資方式。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障制度的建立和政策取向應(yīng)是，根據(jù)各地經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入狀況，采取與之相適應(yīng)的模式：經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)，農(nóng)村醫(yī)療保障制度可以向城市職工的醫(yī)療保障制度過渡，納入城鄉(xiāng)一體化發(fā)展規(guī)劃；經(jīng)濟欠發(fā)達的地區(qū)，應(yīng)積極引導(dǎo)建立體現(xiàn)農(nóng)村特色的醫(yī)療保險制度；經(jīng)濟貧困的地區(qū)，為了擺脫缺醫(yī)少藥境況，在國家財政的支持下，探索和改進合作醫(yī)療制度有著較大的現(xiàn)實意義。針對農(nóng)村居民收入差異較大，可以考慮在同一地區(qū)推行多層次的農(nóng)村醫(yī)療保障制度。雖然現(xiàn)在推行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療是與醫(yī)療救助、大病救濟等制度相結(jié)合的，關(guān)注了貧困家庭的醫(yī)療保障需求，但在實際操作中會存在諸多困難，比如，對低收入人群的資格無法準(zhǔn)確核實，可能會出現(xiàn)該救助而沒有救助的情況。建議建立較為科學(xué)的低收入人群判定標(biāo)準(zhǔn), 并以此建立針對低收入人群的基本醫(yī)療保障制度，加大政府投入比例。而對于該地區(qū)非低收入家庭，可以考慮引入商業(yè)醫(yī)療保險等形式，鼓勵有能力的成員享受高層次的醫(yī)療保健服務(wù)。
5、逐步提高新農(nóng)合的保障水平，建立政府籌資的制度保證機制。
隨著和諧社會和社會主義新農(nóng)村的發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平應(yīng)與社會經(jīng)濟發(fā)展、農(nóng)民收入以及醫(yī)療費用的自然增長水平相適應(yīng)，在此基礎(chǔ)上要逐步提高保障水平，到2010年人均籌資水平達到100—160元，其中個人籌資逐步達到30—50元，人均補償水平應(yīng)達到醫(yī)療費的60—80%。因此，應(yīng)建立籌資水平穩(wěn)步增長的保證機制，其中建立政府籌資水平隨經(jīng)濟或財政收入增長而增加的保證機制尤為重要。政府應(yīng)明確以下籌資責(zé)任：1）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的政府籌資水平隨財政收入增長而增加，明確政府籌資總量的增長幅度以及各級政府應(yīng)承擔(dān)的比例；2）確定合作醫(yī)療管理經(jīng)費的配置標(biāo)準(zhǔn)，保證合作醫(yī)療管理經(jīng)費及時撥付；3）地方政府要進一步規(guī)范、完善配套資金撥付辦法，保證資金及時、足額的安全到位，規(guī)定資金的撥付時間，并規(guī)范支付程序。
6、不斷加強新農(nóng)合的組織與管理。⑴探索建立穩(wěn)定的繳費機制。要在農(nóng)民自愿基礎(chǔ)上, 繼續(xù)探索建立形式多樣、簡便易行的農(nóng)民個人籌資方式。可以嘗試采取不再設(shè)立門診帳戶，也不再向農(nóng)民收取合作醫(yī)療基金的辦法，各級政府按農(nóng)村實際人口每人20元作為農(nóng)民住院補助基金，既能節(jié)約收費成本，也更能體現(xiàn)黨和政府為農(nóng)民辦實事。如果只有各級財政的人均20元，保障對象覆蓋率高，住院率會降低，保障比例也可保持目前的水平。農(nóng)民只需要在一定時間內(nèi)到各級合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)辦理合作醫(yī)療證即可。這樣不僅會節(jié)約大量成本，減輕各級政府和相關(guān)部門的人力負擔(dān)，而且也更有利于對合作醫(yī)療的管理。⑵保障合作醫(yī)療基金運行安全，是新型農(nóng)村合作醫(yī)療穩(wěn)步發(fā)展的重要前提?？梢越梃b湖北省實行的“農(nóng)稅代收、財政專戶管理、網(wǎng)上銀行監(jiān)督、衛(wèi)生使用”的財務(wù)管理機制，確?；饘魞Υ妗①Y金直接支付、封閉運行，保證基金及時到位，提高資金使用效率，降低基金管理成本，形成醫(yī)療機構(gòu)、合作醫(yī)療經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門和農(nóng)業(yè)銀行四方相互監(jiān)督的基金運行機制。⑶建立科學(xué)的管理機制。應(yīng)加快新農(nóng)合管理機構(gòu)建設(shè)，落實人員編制和工作經(jīng)費。財政可通過轉(zhuǎn)移支付對老少邊窮地區(qū)給予工作經(jīng)費補助。應(yīng)盡快建立并完善新農(nóng)合計算機網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)，優(yōu)化管理軟件，降低工作成本。同時，盡可能簡化農(nóng)民就醫(yī)和報銷程序，提高工作效率，方便群眾報銷和就醫(yī)選擇。⑷完善惠民便民的補償報銷機制。通過科學(xué)測算補償比例和封頂線，統(tǒng)一起付線，縮小報銷比例差距。積極探索費用分段補償、門診補償、大病特補、病種補償?shù)榷喾N有效補償方法，結(jié)合各地實際，適當(dāng)擴大報銷范圍和用藥目錄范圍，提高補償比例，使基金既不沉淀過，也不出現(xiàn)透支，極大地做到為民惠民。
7、強化新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管，提高監(jiān)管效率。明確監(jiān)管主體和監(jiān)管對象，建立有效的地方監(jiān)督鏈，包括合作醫(yī)療監(jiān)督委員會對政府及其相關(guān)職能部門及合管辦的監(jiān)督、政府的內(nèi)部監(jiān)督（上級政府對下級政府以及政府對相關(guān)職能部門的監(jiān)督）、職能部門對管轄機構(gòu)的監(jiān)督（衛(wèi)生局和合管辦對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督）以及其它外部監(jiān)督。
通過建立起有效的激勵與約束機制，使監(jiān)管者確實能夠有效的行使其監(jiān)管職能。同時，要增大被監(jiān)管者的違規(guī)成本，以保證新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項制度能夠被有效實施。
采取多種監(jiān)管形式。除目前各地所采用的公示等形式外，還可采用其它監(jiān)管形式。如各級各類監(jiān)管者采用不定期（突然）抽查的形式，以防造假；聘請“農(nóng)民監(jiān)察員”等方式，定期和不定期的開展監(jiān)督或隨時提供信息。
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