省政協(xié)十一屆二次會議集體提案8-關于進一步加強新農(nóng)合基金使用管理的建議
發(fā)布日期：2014-03-14 點擊數(shù)：6838
九三學社山東省委
新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我省全面推進以來，參合率逐年提高，覆蓋面逐步擴大，管理制度進一步健全,在很大程度上緩解了廣大農(nóng)民看病貴、看病難和因病致貧、因病返貧的問題，基本實現(xiàn)了“政府得民心、農(nóng)民得實惠、醫(yī)院得發(fā)展”的“三贏”目標。但隨著新農(nóng)合制度的深入實施，管理過程中的一些問題也逐步凸顯出來，特別是新農(nóng)合監(jiān)管不完善、不到位和農(nóng)合基金使用管理不合理等問題已經(jīng)制約了新農(nóng)合的健康有效運轉(zhuǎn)。
一、當前我省新農(nóng)合基本情況及存在問題
目前，全省共有參合農(nóng)民6508.34萬人，參合率達99.90%；新農(nóng)合年人均籌資標準為350元，其中，各級政府補助280元，個人繳費70元；報銷標準以各地市根據(jù)實際情況自己制定，鄉(xiāng)級、縣級、市級和省級定點醫(yī)療機構住院起付線平均為200元、400元、600元和800元，鄉(xiāng)級、縣級、市級定點醫(yī)療機構報銷比例平均為80%、65%、50%。2012年上半年，全省應籌集新農(nóng)合基金196.64億元，補償支出總額為197.46億元；參合農(nóng)民受益11304.54萬人次，受益率173.86%，參合農(nóng)民住院報銷萬元以上的達97327人次。通過以上數(shù)據(jù)來看，我省新農(nóng)合基金整體處于良性運行狀態(tài)，但是由于醫(yī)療定點單位、監(jiān)管機構和參合農(nóng)民等方面的原因仍存在以下問題,其引起的新農(nóng)合基金運行風險不容忽視。
1.醫(yī)療行為監(jiān)管不到位。一方面縣級以上醫(yī)療機構過度醫(yī)療現(xiàn)象嚴重。在當前醫(yī)療管理體制下，醫(yī)院作為獨立經(jīng)濟實體，普遍執(zhí)行績效工資制，人員工資與其開出的處方掛鉤。在這種大環(huán)境下多數(shù)醫(yī)務人員追求經(jīng)濟效益，利用各種手段加大醫(yī)療檢查項目，普遍使用高價藥、特效藥，次均住院費用上漲，就醫(yī)成本虛高，導致農(nóng)合基金嚴重流失。另一方面，參合群眾在基層醫(yī)院掛床住院現(xiàn)象比較普遍：由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構住院起付線比較低，住院報銷比例較高，部分參合群眾有病就住院、小病大養(yǎng)、掛床住院，從而促使衛(wèi)生院住院率飆升，個別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率超過了200%。導致新農(nóng)合基金支出居高不下。
2.基金使用和監(jiān)管存有漏洞。目前，我省部分地區(qū)新農(nóng)合基金的結算方式采取總額預付，即新農(nóng)合管理部門在對醫(yī)療機構進行評估后，向醫(yī)院預付定額的醫(yī)療費，如果實際發(fā)生的費用超支，超支部分由醫(yī)院承擔。此種做法雖有效規(guī)避了新農(nóng)合基金透支風險，但同時也將基金透支風險轉(zhuǎn)移到了醫(yī)療機構，不可避免地出現(xiàn)了下半年醫(yī)療機構誘勸病人提前出院、推諉病人等現(xiàn)象，以至參合群眾不能及時享受醫(yī)保權利。以我省某區(qū)人民醫(yī)院為例，新農(nóng)合管理機構2012年預付新農(nóng)合報銷基金1931.8萬元，而醫(yī)院實際年度報銷2752.7萬元，超出部分由醫(yī)院負擔，于是院方規(guī)定科室報銷限額，最終出現(xiàn)了醫(yī)院拒收病人以及入院病人數(shù)月無法報銷醫(yī)療費用的事情，以至怨聲載道。此外，新農(nóng)合管理機構力量薄弱也是造成農(nóng)合基金流失的重要原因之一?；鶎有罗r(nóng)合管理辦公室軟硬件建設普遍不足，專業(yè)管理人才急缺，監(jiān)管力度薄弱，僅能完成報銷程序而無力履行監(jiān)管職責。近幾年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或患者制造虛假檔案、謊報病情套取報銷基金的案例也暴漏出了監(jiān)管力度不夠監(jiān)管不到位等問題。
3.基金撥付不及時。目前，我省部分地區(qū)新農(nóng)合基金存有財政專戶撥付不及時現(xiàn)象，參合發(fā)生醫(yī)療費用由群眾和醫(yī)療機構先行墊付，尤其在本地區(qū)外定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用，報銷較慢，群眾反映較為強烈。
4.現(xiàn)有的《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違法違紀行為責任追究辦法》亟需完善細化。《追究辦法》只是從宏觀制度上進行了約定，但是對目前執(zhí)行中出現(xiàn)的各種新情況缺少了解，處罰的細則也不明確，造成執(zhí)行中出現(xiàn)偏差，甚至有鉆制度漏洞的情況，造成基金的流失，甚而影響群眾的看病就醫(yī)。
二、進一步加強新農(nóng)合基金使用管理的建議
新農(nóng)合基金是廣大農(nóng)民群眾的“救命錢”，如何管好、用好這筆資金，不僅直接關系到廣大參合群眾的切身利益和生命健康安全，也關系到新農(nóng)合制度的良性運轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展。
1.加強政策宣傳。建議在新聞媒體開辟新農(nóng)合公益宣傳專欄，對涉及的各項法規(guī)、政策、意義、典型受惠事例、好的做法進行全面宣傳。利用各醫(yī)院開展的計劃免疫、慢性病防治等宣傳活動，積極派發(fā)新農(nóng)合宣傳資料，擴大宣傳面。鎮(zhèn)（街）、村（居）可結合自身實際，組織鎮(zhèn)村干部、衛(wèi)生機構人員就國家醫(yī)療改革動向、新農(nóng)合政策進行專題講座，印發(fā)明白紙、小冊子，讓廣大農(nóng)民吃透政策實質(zhì)，引導參合人員樹立因病施治、合理醫(yī)療的意識。同時，要加大對違規(guī)就醫(yī)行為的查處、公布力度，警示參合人員規(guī)范就醫(yī)。
2.強化醫(yī)療機構監(jiān)管。對定點醫(yī)療機構實行動態(tài)監(jiān)管機制，對醫(yī)療服務數(shù)量或質(zhì)量不符合要求的醫(yī)療機構，應按照協(xié)議適當加減保證金；建立部門聯(lián)運機制，加強對違約、違規(guī)醫(yī)療機構的查處力度；健全考核評價體系，重點加強住院次均費用、藥占比等指標的監(jiān)控，并將相關指標納入醫(yī)院績效考核中，嚴格執(zhí)行獎罰措施；規(guī)范診療行為，嚴格執(zhí)行各類規(guī)章制度、操作常規(guī)，做到合理檢查、合理用藥。
3.完善預算管理。按照“以收定支，略有結余”的原則，在全省范圍內(nèi)，開展一次新農(nóng)合基金使用情況專題調(diào)研，準確預測基金的籌資和支出規(guī)模，科學制定籌資標準和報銷比列。同時，根據(jù)近年地區(qū)基金實際支付情況，結合參合人數(shù)、年齡結構、病譜變化以及政策調(diào)整等因素，科學編制年度基金支出預算。
4.創(chuàng)新籌資方式。在確保資金安全的前提下，探索定點籌資方式，在各村（居）設立定點收繳機構，引導農(nóng)民主動到定點機構繳納參合資金，定點機構全年為農(nóng)民辦理次年參合手續(xù)，這樣既可以讓農(nóng)民隨時、隨地參合，又避免了因外出打工等原因錯過機會而不能參合情況的發(fā)生。同時，這種變上門收款到定點交款，可以節(jié)省大量人力、財力。
5.加強支付管理。積極落實支付方式改革，改進費用結算方式，合理確定醫(yī)藥服務的付費方式及標準，探索實施疾病臨床路徑管理，采取總額預付、按人頭、按病種付費等復合支付方式，增強對醫(yī)療行為的激勵約束作用，逐步實現(xiàn)由新農(nóng)合經(jīng)辦機構與公立醫(yī)院通過談判方式確定服務范圍、支付方式、支付標準和服務質(zhì)量要求，引導醫(yī)療機構開展臨床路徑管理、單病種費用控制等措施，主動控制成本。
6.加大巡查力度。結合新農(nóng)合信息化建設，將監(jiān)管陣地前移，實施事前監(jiān)督，認真分析定點醫(yī)療機構實時上傳的住院病人信息，發(fā)現(xiàn)疑點，有針對性的開展巡查、核查，將各類違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)；增強監(jiān)管機構的人力、物力配備，選拔一批具有臨床知識的專業(yè)人才充實到監(jiān)管機構，改變巡查方式和變換檢查重點，堅決遏制掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為。
7.健全監(jiān)管制度。《山東省新型農(nóng)村合作醫(yī)療違法違紀行為責任追究辦法》具體條款相對較宏觀，目前新農(nóng)合運行中出現(xiàn)了很多新情況、新問題，有些情況《辦法》中沒有明確予以規(guī)定，特別是一些具體違規(guī)違法行為，在處罰上缺乏明確依據(jù)，因此，建議結合當前工作實際，進一步健全完善《辦法》，有力管控新農(nóng)合違法違紀行為。同時，建立健全新農(nóng)合基金撥付保障制度，監(jiān)督各級財政及時撥付新農(nóng)合基金，徹底解決因基金到位不及時而出現(xiàn)新農(nóng)合制度運行不暢問題。
8.接受社會監(jiān)督。健全基金內(nèi)部審計制度，定期向社會公布基金收支情況。聘請參合人員代表、有關專家、人大代表、政協(xié)委員等作為新農(nóng)合社會監(jiān)督員，制定新農(nóng)合違規(guī)行為舉報獎勵辦法，公布舉報電話、網(wǎng)址和受理部門，受理電話舉報及書信等其他書面方式的舉報，確認舉報情況屬實的，嚴肅查處相關責任人，并對舉報人予以獎勵。